건강검진 결과의 이상소견도 알릴의무 작성 해야하나요? (금감원)

나도 모르게 위반하여 불이익을 당하는 보험가입 시 고지하는 알릴 의무.

알쏭달쏭하지 않나요? 수많은 설계사들조차도 제대로 알지 못한 채 보험가입을 권유하는 경우가 많습니다.

 

오늘 가장 많이 궁금해하시고, 나도 모르게 위반하게 되는 건강검진상의 결과로 고지위반되어 불이익을 받지 않게 꿀팁 하나 알려드릴게요.

 

보험약관에서의 계약 전 알릴 의무, 상법 651조의 고지의무는 보험가입자가 보험 가입 시 이행해야 할 의무이고, 이와 같은 의무를 지키지 않는다면 가입자가 불이익을 받게 됩니다.

 

관련 상법조항 

관련 조항[상법 제651조]
보험 계약 당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월 내에, 계약을 체결한 날로부터 3년 내에 한하여 그 계약을 해지할 수 있다. 그러나 보험자가 계약 당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못한 때에는 그러하지 아니하다.

 

이번 사례는 금융감독원 분쟁사례(2022.11.30)에 공개된 관련 정보입니다. 

 

 

분쟁사례 1 : ‘건강검진 결과 이상 소견’과 ‘의사의 단순 문진 후 검사’ 관련

▣ 민원내용

  보험계약 체결 이전 건강검진 결과 ｢당뇨병, 고지혈증 의심소견」이 확인되었음에도 이를 고지하지 아니하고 보험계약을 체결하였는데, 이후 심근경색을 진단받고 보험금을 청구하자 보험회사가 상기 건강검진 결과를 고지하지 않았다는 이유로 보험계약을 해지하고 보험금 지급청구를 거절하는 것은 부당

 ▣ 쟁점

  단순 건강검진 결과받은 의심소견(이상소견)도 모두 계약 전 알릴 의무 이행 대상에 포함되는지 여부
 
 ▣ 처리결과

  계약 전 알릴의무 질문사항은 “건강검진을 포함”한 의사의 진찰 또는 검사 결과 질병의심소견을 받았는지 묻고 있고, 여기서 질병의심소견이라 함은 “의사로부터 진단서․소견서를 받은 경우”로 정의하고 있는데,

  건강검진결과지는 그 명칭이 비록 소견서는 아니지만 환자의 별도 요청 없이도 발급된다는 점에서 소견서의 일반적인 발급 방식과 차이를 보일 뿐 의사의 소견에 해당하고, 이러한 건강검진 결과지에 ‘당뇨병 및 고지혈증 수치가 높아 추가적인 검사 및 진단이 필요하다’고 기재된 경우 청약서에서 정의하는 “질병의심소견”이라고 볼 수 있으므로 이를 고지하지 않았음을 이유로 보험계약을 해지하고 보험금 지급청구를 거절한 보험회사의 업무처리가 현저히 부당하다고 보기 어려움

 ▣ 소비자 유의사항

  정기적인 건강검진 결과받게 되는 이상소견은 계약 전 알릴 의무 대상인 “질병의심소견”에 해당할 수 있으므로, 이를 단순한 추적관찰 소견으로만 여기고 보험계약 체결 시 고지하지 않는 경우 보험계약 해지, 보험금 부지급 등 불이익을 받을 수 있으므로 각별한 주의가 필요

 

※ 계약 전 알릴의무를 이행하지 않은 내용이 보험금 지급 사안(질병)과 인과관계가 없는 경우 보험계약은 해지되더라도 보험금은 지급받을 수 있음. 다만, 고지혈증과 심근경색 간의 인과관계에 대해서는 대법원이 심근경색의 주된 유발 원인으로 고지혈증, 고혈압, 흡연 등을 인정(2005두 8214) 하는 등 인과관계가 존재하여 보험금도 부지급

 

보통 보험가입 시 권유하는 설계사마다 해석이 다를 수 있습니다. 

고객의 경우 보험 관련 지식이 부족할 수 있으며, 이해도가 다를 수 있기 때문이죠.

 

설계사에게 구두로 고지한 사항에 대하여 

설계사에게 모두 구두상 고지했다고 착각하시는 경우가 많은데, 이럴 땐 내가 청약하는 청약서상 알릴의무에 표기되어 있는 사항을 꼼꼼히 보시는 것을 추천드립니다.

 

2023.04.24 - [미쓰라이프 보험소식] - 국민건강검진 대상자 및 예약진행 방법

국민건강검진 대상자 및 예약진행 방법

분쟁사례 2 : 단순문진 후 내시경의 경우

또 다른 분쟁사례 하나 더 알려드릴게요.

의사에게 진료를 받은 후 단순문진 이후 질병확정을 위한 내시경검사가 추가검사에 해당하는지의 여부인데요. 

이 경우는 추가검사(재검사)에 해당하지 않습니다. 

 

󰊲 민원유형 : 보험 – 청약 시 알릴 의무 위반 - 계약임의해지(단순문진 후 검사)

 ▣ 민원내용

  보험계약 체결 이전 의사로부터 위염 등이 의심된다는 문진을 받고 위내시경을 받은 사실이 있는데, 이후 위암을 진단받고 보험금 지급을 청구하자 보험회사가 상기 위내시경을 받은 사실을 청약서상 “추가검사(재검사)”로 고지하지 않았다는 이유로 보험계약을 해지하고 보험금 지급청구를 거절하는 것은 부당

 ▣ 쟁점

  의사의 단순 문진 이후 받은 검사가 청약서상 “추가검사(재검사)”에 해당하는지 여부

 ▣ 처리결과

  청약서상 계약 전 알릴 의무 질문사항 중 “추가검사(재검사)”는 “어느 하나의 검사를 한 이후에 보다 정확한 진단을 위해 다른 종류의 검사를 시행받는 것” 내지 “어느 하나의 검사를 한 후에 그 결과에 따라 같은 검사를 시행하는 것”으로 이해되고, 이를 의사로부터 문진 등을 받고 질병의심소견 등에 의해 추가적으로 검사를 받는 일체의 경우로 해석한다면 사실상 의사의 간단한 문진 후에 그 지시에 따라 일련의 절차로 실시하는 모든 검사가 추가검사로 확대해석되어 보험계약자에게 지나치게 불리하게 해석될 수 있으므로(서울중앙지방법원 2015나 67009 판례 참조), 

  단순한 의사의 문진 이후 질병확정진단을 위해 위내시경을 시행받은 이 건의 경우 청약서상 추가검사(재검사)로 보기 어려워, 보험회사가 민원인의 요청을 수용하여 보험금 지급

 ▣ 소비자 유의사항

  해당 사례와 달리 어느 하나의 검사 이후 종류가 같거나 다른 검사를 추가로 받아 청약서 상 “추가검사”나 “재검사”의 정의에 해당함에도, 이를 누락하고 고지하지 않아 보험계약이 해지되거나 보험금을 지급받지 못하는 사례가 빈번하므로 각별한 주의가 필요

 

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※ 상기 내용은 모집종사자 개인의 의견이며, 계약 체결에 따른 이익 또는 손실은 보험계약자 및 피보험자에게 귀속됩니다.
(주)밸류마크 준법감시심의필 VM-230807-1-011 (2023.08.07~2024.08.06)